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Impingementsyndrom

Beim Impingementsyndrom (Einklemmung) besteht eine relative Enge unter dem Schulterdach, was zur Einklemmung verschiedener Strukturen zwischen Schulterdach (Acromion) und Oberarmkopf führt. Dies verursacht in der Regel Schmerzen bei über-Kopf-arbeiten aber auch nächtliche dumpfe Schmerzphänome, vor allem beim Liegen auf der betroffenen Schulter. Eine unmittelbare Folge des Impingement ist eine Reizung des Schultergelenkes [Abbildung 1], welche die Beschwerdesymptomatik verschlimmert. 

Für das Impingement selbst können ursächlich multiple Faktoren genannt werden. Die wichtigsten hierbei sind Verkalkung im Bereich des Ansatzes der Rotatorenmanschettenmuskulatur (Tendinitis Kalkarea), ein zunehmender Verschleiß des Gelenkes, eine Bursitis subacromialis im Rahmen rheumatischer Erkrankung, aber auch Frakturen mit Fehlverheilung oder knöcherne Sporne [Abbildung 2] im Bereich des Schulterdaches selbst sind denkbar. Auch hypertrophe oder zu straffe ligamentäre Strukturen, vor allem im Bereich zwischen dem Acromion und dem Corakoid, als auch degenerativ bereits aufgetretene Risse in der Rotatorenmanschettenruptur mit dementsprechender Aufwülstung, sind denkbar. 

Diagnostisch ist das Mittel der ersten Wahl die Nativröntgenaufnahmen des betreffenden Schultergelenkes in drei Ebenen. Kann hier keine sichere Ursache gefunden werden, erfolgt die erweiterte Diagnostik mittels Magnetresonanztomogramm. Dies kann auch bei fehlenden Kontraindikationen als Kontrastmittel-MRT durchgeführt werden. Bei entsprechender Kontraindikation ist auch ein Computertomogramm denkbar. 

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Abbildung 1: Intraoperative Arthroskopiebilder oben: entzündete Gelnkschleimhaut mit deutlicher Rötung im Bereich der ventralen Schulteranteile. unten: Reizung der Rotatorenmanschette

 

  

 

Abbildung 2: Intraoperative Arthroskopiebilder. links: ausgeprägter knöcherner Sporn am Schulterdach (Acromnion) rechts: Entfernung des Schultereckgelenkes mittels Fräse

 

 

Nach entsprechender Diagnosesicherung und Ausreizung der konservativen Therapie ist die Arthroskopie das Mittel der Wahl. Hier wird durch verschiedene Techniken „Platz unter dem Schulterdach geschaffen“ und somit der Druck von den Sehnenansätzen genommen, um damit eine weitere Schädigung der Rotatorenmanschette zu vermeiden. Je nach Ursache des Impingement kommen verschiedene weichteilige und knöcherne Prozeduren in Frage und werden zum Teil intraartikulär (innerhalb der Gelenkkapsel) als auch extraartikulär (außerhalb der Gelenkkapsel) durchgeführt. In milden Fällen reicht meist eine partielle Synovektomie und eine arthroskopische Entfernung des Schleimbeutels unterhalb des Schulterdaches bzw. die Entfernung des Kalkdepots im Bereich der Sehnenansätze der Rotatorenmanschette. In ausgeprägten Fällen, mit knöcherner Spornbildung oder Frakturfehlverheilung, sind aber auch arthroskopische, teilweise Abtragungen im Bereich des Schulterdaches möglich (Acromionplastik). Hier wird mittels einer reizförmigen Präzisionsfräse die Abtragung der störenden knöchernen Strutkturen durchgeführt [Abbildung 3].

 

 

 

Abbildung 3: Intraoperative Bilder einer Acromioplastik. oben: Abfräsen der knöchernen Anteile des Schulterdaches. unten: Ergebnis der Dekompression 

 

 

 

 

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AC-Gelenksarthrose

Die Arthrose des Schultereckgelenkes (Acromioklavikulargelenk) tritt auf bei einer Abnutzung zwischen dem äußeren Schlüsselbein und dem Schulterdach selbst. Das Gelenk selbst ist hohen Belastungen ausgesetzt, da es den Schultergürtel gegenüber dem Brustbein fixiert und die dabei vom Arm aufgenommenen Kräfte überträgt. Bestimmte Sportarten und natürlich über-Kopf-arbeiten sind dann in der Regel sehr schmerzhaft oder nicht mehr durchführbar. Im Gelenk selbst kommt es verschleißbedingt zu einer deutlichen Gelenkspaltverschmählerung und als knöcherne Reaktion auf den Verschleiß zu einer Randzackenbildung (Osteophyten). Diese können in Einzelfällen zusätzlich den Platz unter dem Schulterdach einengen und zusätzlich ein Impingement hervorrufen.

Diagnostisch ist in ausgeprägten Fällen die Nativröntgenaufnahme des Schultergelenkes in mindestens zwei Ebenen ausreichend. Im Initialstadium können diese jedoch unauffällig sein. Hier kann die Magnetresonanztomographie zur Diagnose führen. 

Bei der isolierten AC-Gelenksarthrose mit intakten ligamentären Kapselstrukturen ist die arthroskopische Gelenkresektion [Abbildung 2] das Mittel der Wahl. Hier werden nach vorangegangener Platzschaffung unter dem Schulterdach (subacromialer Dekompression) die Randzacken mit einer walzenförmigen Präszisionsfräse entfernt [Abbildung 3]. Anschließend erfolgt über einen separaten Zugang die banderhaltende Entfernung der Gelenkflächen des Schultereckgelenkes mit der oben genannten Fräse. Durch diese „Platzschaffung zwischen den Gelenkpartnern“ wird andauernd ein schmerzhaftes Reiben zwischen den degenerativ veränderten knöchernen Anteilen des Gelenkes auf Dauer vermieden. 

 

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